このフォームでは、重度訪問介護等を利用して、親元・施設・病院等から地域生活へ移行するための相談や、移行後の変化に応じて生活全体を見直すような相談を受け付けています 。
このような地域移行を具体的に検討している本人のほか、本人と一緒になって、その実現に向けた準備や調整を進めていく人からもお問い合わせいただけます 。
現在、重度訪問介護等を利用している人で、具体的な曜日・時間や介助内容について相談したい場合は、ヘルパー事業の問い合わせページをご利用ください。
［ヘルパー事業の問い合わせページへ］
ご案内
- フォームの内容を確認し、7日程度で担当者から返事をします 。
- 記入いただいた個人情報は、問い合わせへの対応に必要な範囲で利用し、それ以外の目的に利用することはありません。
- 7日程度たっても連絡がない場合は、返信メールが迷惑メールフォルダに入っていないかご確認ください。
- お急ぎの場合は、HP記載の連絡先までお電話ください。
問い合わせフォーム
※「任意」とある項目は、記入しなくてもかまいません。
1．問い合わせる人（必須）
当てはまるものを選んでください。
- 回答方法：選択式
- 選択肢
- 地域移行を検討している本人
- 本人と一緒になって、地域移行の実現に向けた準備や調整を進めている人
2．問い合わせる人の名前（任意）
名前を書いてください。ニックネームでもかまいません。
- 回答方法：記述式（短文）
3．本人との関係や所属（本人以外の人が問い合わせる場合は必須）
本人との関係や所属を書いてください。
記入例：家族、相談支援専門員、〇〇施設職員、〇〇病院職員
- 回答方法：記述式（短文）
4．本人の名前（任意）
本人の名前を書いてください。ニックネームでもかまいません。
問い合わせる人が本人の場合は、記入不要です 。
- 回答方法：記述式（短文）
5．本人が現在暮らしている地域（任意）
本人が現在暮らしている市町村名を書いてください。
- 回答方法：記述式（短文）
6．現在の状況や相談したいこと（必須）
現在の状況や、地域移行に関して相談したいことを簡単に書いてください。
詳しい医療情報や、これまでの経過をすべて記入する必要はありません。
地域移行に関する問い合わせ 1回答方法：記述式（長文）
7．希望する連絡方法と連絡先（必須）
希望する連絡方法と、その連絡先を書いてください。
記入例：メール example@example.com／電話 090-0000-0000
- 回答方法：記述式（短文）