このフォームは、重度訪問介護・居宅介護・移動支援等の利用に関する問い合わせフォームです。
利用を希望する曜日や時間を具体的に検討している本人のほか、本人と一緒になって利用の準備や調整を進めていく人からも連絡いただけます。
重度訪問介護等を利用した地域生活への移行や、移行後の変化に応じた生活全体の見直しについて相談したい場合は、相談事業の問い合わせページを利用してください。
［相談事業の問い合わせページへ］
案内
- フォームの内容を確認し、7日程度で担当者から返事をします。
- 記入された個人情報は、問い合わせへの対応に必要な範囲で利用し、それ以外の目的に利用することはありません。
- 7日程度たっても連絡がない場合は、返信メールが迷惑メールフォルダに入っていないか確認してください。
- お急ぎの場合は、HP記載の連絡先までお電話ください。
問い合わせフォーム
※「 （任意） 」とある項目は、記入しなくてもかまいません。
1．問い合わせる人（必須）
当てはまるものを選んでください。
- 回答方法：選択式
- 選択肢
- ヘルパー利用を検討している本人
- 本人と一緒になって、ヘルパー利用の準備や調整を進めている人
2．問い合わせる人の名前（任意）
名前を書いてください。ニックネームでもかまいません。
- 回答方法：記述式（短文）
3．本人との関係や所属（本人以外の人が問い合わせる場合は必須）
本人との関係や所属を書いてください。
記入例：家族、相談支援専門員、〇〇事業所職員
- 回答方法：記述式（短文）
4．本人の名前（任意）
本人の名前を書いてください。ニックネームでもかまいません。
問い合わせる人が本人の場合は、記入不要です 。
- 回答方法：記述式（短文）
5．本人が現在暮らしている地域（任意）
本人が現在暮らしている市町村名を書いてください。
- 回答方法：記述式（短文）
6．利用している制度（必須）
利用している制度を選んでください。
- 回答方法：選択式（複数選択可）
- 選択肢
- ヘルパー利用に関する問い合わせ 1重度訪問介護
- 居宅介護
- 移動支援
- その他
7．ヘルパー利用を希望する曜日や時間（必須）
ヘルパー利用を希望する曜日や時間を書いてください。
記入例：月・水・金曜日の19時から翌朝9時、土曜日の日中
- 回答方法：記述式（長文）
8．現在の状況や問い合わせたいこと（必須）
現在の状況や問い合わせたいことを簡単に書いてください。
詳しい医療情報や、これまでの経過をすべて記入する必要はありません。
- 回答方法：記述式（長文）
9．希望する連絡方法と連絡先（必須）
希望する連絡方法と、その連絡先を書いてください。
記入例：メール example@example.com／電話 090-0000-0000
- 回答方法：記述式（短文）